別記様式
介護保険認定関係資料提供申請書
野木町長 様
私は、野木町介護保険認定関係資料の提供に関する事務取扱要領及び提供に際し付され る事項を遵守することを誓約し、次のとおり認定関係資料の提供を申請します。
〔本人同意欄〕
私は、町が保有する私の資料を、上記の申請者に提供することに同意します。 平成 年 月 日
本人住所
本人署名
（または代理人署名・押印）
申請日 平成 年 月 日 提供方法 窓口 ・ 郵送
申
請
者
事 業 所 名 ・ 代 表 者 氏 名
ま た は
施 設 名 ・ 管 理 者 氏 名
印
所 在 地
電 話 番 号
☎ （ ）
申 請 来 所 者 の
職 ・ 氏 名
提供請求資料 １．主治医意見書 ２．認定調査票
対
象
者
氏 名 生年月日 明・大・昭 年 月 日
（裏面）
野木町介護保険認定関係資料の提供に関する事務取扱要領（抜粋）
（誓約）
第３条 認定資料の提供を受けようとする事業者は、この要領その他町長が定める事項を 遵守することを誓約しなければならない。
（事業者の責務）
第４条 認定資料の提供を受けた事業者は、認定資料が本人又は第三者に開示されること によりプライバシーの保護等に支障が生じることがないように取扱う責務を有する。 （遵守事項）
第１０条 認定資料の提供をうけた事業者は、次の事項を遵守しなければならない。 （１） 提供を受けた認定資料を本人の介護サービス計画の作成以外の目的に使用しな
いこと。
（２） 本人又は第三者に、提供を受けた資料の内容について情報を開示すること及び漏 らすことはしないこと。
（３） 提供を受けた認定資料を厳重に管理し、紛失又は破損した場合は、直ちに町に連 絡しその指示に従うこと。
（４） 本人との間に介護保険法による給付としてのサービスの提供に係る契約関係が
終了した場合、その他提供を受けた認定資料を所有する必要がなくなった場合 は、速やかに当該資料を焼却、裁断等適切な方法で破棄し、その旨を町に連絡す ること。
（５） 町から認定資料の提示、提出若しくは返還を求められたときは、いつでもこれに 応じること。
（遵守事項違反に対する措置）
第１１条 認定資料の提供をうけた事業者が前条各号に規定する事項又は誓約した事項を
